遮蓋性弱視

   近年來(lái)學(xué)者們?cè)谟谜谏w療法保健弱視的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)因單眼嚴(yán)格遮蓋而造成的類(lèi)似形覺(jué)剝奪性弱視。就此問(wèn)題，學(xué)者們?cè)诒＝∪跻暤耐瑫r(shí)，也在研究遮蓋性弱視的發(fā)病機(jī)理和防治措施。據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證實(shí)，人類(lèi)視覺(jué)在發(fā)育過(guò)程中存在著關(guān)鍵期及敏感期。在此期間保健弱視有較高療效，但在此期間如遮蓋不適當(dāng)同樣也可使健眼發(fā)生弱視。

   采用傳統(tǒng)遮蓋療法保健754例弱視患兒，其中201人為單眼弱視，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期嚴(yán)格遮蓋健眼，保健結(jié)束時(shí)無(wú)一例發(fā)生遮蓋性弱視。在保健過(guò)程中，有少數(shù)患兒健眼視力可略有下降，但去除遮蓋后，短者20分鐘～30分鐘，長(zhǎng)者2天～3天健眼視力即可視力保健正常。還觀(guān)察到，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期遮蓋保健，雖然弱視眼視力已視力保健正常，有的甚至超過(guò)了健眼視力，可一旦去掉遮蓋，健眼仍為注視眼。所以，醫(yī)生認(rèn)為：為了預(yù)防弱視的復(fù)發(fā)，遮蓋健眼愈徹底愈好，即使弱視眼視力已視力保健正常，還要在每天做作業(yè)時(shí)，保持1小時(shí)～2小時(shí)的短小遮蓋，以促進(jìn)弱視眼的注視，直至青春發(fā)育期后。但建議對(duì)３歲以前的嬰幼兒用遮蓋療法保健弱視時(shí)仍應(yīng)慎重。要加強(qiáng)門(mén)診隨訪(fǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)健眼視力下降或注視性質(zhì)有所改變，需立即停蓋幾天，或采用交替遮蓋，健眼視力一般都能自行視力保健。

阻礙立體視的建立

   兒童弱視的療效與年齡有著密切的關(guān)系，然而立體視的建立同樣也有一個(gè)敏感期。Romano等認(rèn)為立體視從3.5歲開(kāi)始發(fā)育，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸改善，9歲時(shí)發(fā)育成熟。Fox則認(rèn)為立體視從出生后幾個(gè)月即開(kāi)始發(fā)育，1歲～3歲時(shí)達(dá)高峰。在敏感期內(nèi)，任何一只眼發(fā)生斜視或長(zhǎng)期被遮蓋，都會(huì)影響立體視的建立。 Blake等將出生后不久的小貓，雙眼交替遮蓋，使之輪流用一眼注視，成年后，貓的雙眼視力均正常但無(wú)立體視。甘曉玲等用多元回歸分析的結(jié)果也證實(shí)，遮蓋對(duì)立體視的建立有阻礙作用，但光學(xué)及藥物壓抑療法對(duì)立體視卻有促進(jìn)作用。

   上述研究表明立體視的產(chǎn)生主要是雙眼配合的功能，單眼視力對(duì)于立體視的建立沒(méi)有決定的意義。因此在弱視保健過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患兒視力波動(dòng)情況合理地使用遮蓋療法。如單眼弱視，當(dāng)視力與健眼視力接近或完全視力保健時(shí)，可采用半遮蓋法或短小遮蓋法，以保證有一定的雙眼同時(shí)注視的機(jī)會(huì)。對(duì)單眼重度弱視需長(zhǎng)期抑制健眼者，為了不影響雙眼單視功能的建立，可選用光學(xué)與藥物壓抑法。對(duì)斜視性弱視，用遮蓋療法提高視力后眼位仍未矯正者，應(yīng)建議盡早進(jìn)行手術(shù)。此外，弱視患兒在保健一段時(shí)期后，應(yīng)配合同視機(jī)進(jìn)行立體視訓(xùn)練。

   在用傳統(tǒng)遮蓋療法保健單眼弱視時(shí)，保健前有立體視者僅占35.48%，保健后上升到86.11%，且保健前有立體視者， 保健后無(wú)一例因遮蓋而喪失了立體視。

   以上結(jié)果說(shuō)明，遮蓋療法對(duì)健眼視力以及弱視患者立體視的形成并無(wú)明顯的不良影響。所以動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)并不一定完全適應(yīng)臨床。

   醫(yī)生認(rèn)為：在保健弱視時(shí)，首先應(yīng)不失時(shí)機(jī)地提高視力，只有在弱視眼的視力提高后，才有建立立體視的希望。

遮蓋引起的斜視

   患兒行遮蓋保健前沒(méi)有顯斜或?yàn)殚g歇性?xún)?nèi)斜，保健后卻發(fā)生恒定性斜視。這類(lèi)患兒多為遠(yuǎn)視性屈光不正，調(diào)節(jié)功能都較強(qiáng)，行單眼嚴(yán)格遮蓋后，原有的不太牢固的周邊融合很容易被打破而出現(xiàn)眼位的偏斜。發(fā)生此種情況應(yīng)繼續(xù)按原方案保健，待弱視眼視力上升后打開(kāi)遮蓋或改為半遮蓋一段時(shí)期后眼位可自行視力保健，不應(yīng)因此而延誤保健。

遮蓋出現(xiàn)的復(fù)視

1雙眼復(fù)視

   有少數(shù)患兒，經(jīng)常規(guī)健眼遮蓋法保健后，弱視眼的視力逐漸提高，原來(lái)受抑制的黃斑中心凹開(kāi)始注視。由于視軸的不平行，打開(kāi)雙眼時(shí)，出現(xiàn)復(fù)視，這說(shuō)明保健有效。只要健眼視力不下降，可繼續(xù)采用遮蓋療法。同時(shí)配合立體視的訓(xùn)練，一般復(fù)視能自行消失。

2單眼復(fù)視

   因遮蓋法保健出現(xiàn)單眼復(fù)視的極為少見(jiàn)，北醫(yī)一院小兒眼科報(bào)道了一位12歲女孩，弱視眼為旁中心注視，視力為0.1。囑戴矯正眼鏡，蓋健眼，在弱視眼矯正鏡片上加紅色濾光片，并用該眼做剪紙及鉤結(jié)細(xì)玻璃絲網(wǎng)兜。當(dāng)弱視眼視力增進(jìn)到0.5時(shí)，患兒反映每取下弱視眼紅膠片，即發(fā)生單眼復(fù)視，戴上紅膠片復(fù)視又消失。這是由于通過(guò)保健黃斑區(qū)中心凹的注視已逐漸形成，但還未完全鞏固；而原旁中心注視點(diǎn)又未完全消失，系新老注視點(diǎn)相互競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果。后經(jīng)解釋和鼓勵(lì)，患兒堅(jiān)持按方案保健，弱視眼視力上升到1.0，雙眼正位，有良好的雙眼單視功能， 獲得了理想的治愈。

遮蓋引起的眼球震顫

   這種情況見(jiàn)于隱性眼球震顫，患兒兩眼同時(shí)視物時(shí)，無(wú)眼震或眼震頻率低、振幅小，遮蓋一眼后，另一眼即出現(xiàn)眼震，尤其將視力較好的眼遮蓋后，視力差的眼震顫就更為明顯，震幅更大、頻率更高而無(wú)法固視。這樣黃斑中心凹功能也就得不到鍛煉，弱視眼視力就難以提高。這類(lèi)患兒，一般不宜采用完全性遮蓋法保健弱視。

   醫(yī)生體會(huì)在保健隱性眼球震顫弱視時(shí)，可選用半遮蓋法，并將視力較好眼的視力，盡可能人為地使其低于弱視眼的視力，而又不引起眼震為度。這樣既可提高弱視眼視力，又不會(huì)誘發(fā)或加重眼震。